Tus formularios

Usted o su proveedor pueden necesitar estos formularios relacionados con la cobertura

Informe de accidente/lesión (English)	Utilice este formulario para reportar información sobre un accidente o lesión para el procesamiento de un reclamo.
Formulario de solicitud de apelación (English) Formulario de solicitud de apelación (español)	Pídale a IHN-CCO que cambie una decisión tomada sobre su cobertura médica.
Formulario de representante autorizado (English) Formulario de representante autorizado (español)	Utilice este formulario para otorgarle permiso a alguien para hablar con nosotros en su nombre. Este formulario le permitirá a su representante presentar una apelación o queja, así como solicitar servicios o comunicaciones sobre la coordinación de su atención, beneficios, reclamos y otra información de salud.
Formulario de solicitud de coordinación de atención (English)	Como miembro nuevo, es posible que tenga preguntas o inquietudes sobre sus necesidades de atención continua. Utilice este formulario para inscribirse en el Programa de coordinación de atención.
Formulario de queja o reclamo (English) Formulario de queja o reclamo (español)	Utilice este formulario para presentar una queja o reclamo ante IHN-CCO.
Tarjeta de elección de plan dental (English) Tarjeta de elección de plan dental (Español)	Elige o cambia tu plan dental.
Formulario de solicitud de servicios flexibles (English) Formulario de solicitud de servicios flexibles (español)	Solicitar servicios relacionados con la salud que OHP no cubre. Revisar el Instrucciones de servicios flexibles (English) Instrucciones de Servicios Flexibles (Español).
Formulario de solicitud de audiencia (English)	Solicitar una audiencia administrativa al Departamento de Programas de Asistencia Médica (DMAP).
Excepción de medicación (English)	Solicite medicamentos médicamente necesarios que normalmente no están cubiertos en nuestro formulario o solicite medicamentos que requieren autorización previa.
Formulario de reembolso de recetas (English)	Envíe este formulario con un recibo al administrador de reclamaciones para el pago.
Tarjeta de cambio de proveedor de atención primaria (PCP) (English) Tarjeta de cambio de proveedor de atención primaria (PCP) (Español)	Elija o cambie su proveedor de atención primaria.
Autorización previa – Formulario de remisión (English)	Solicite una autorización previa para los servicios médicos que desea que IHN-CCO cubra.
Folleto de incentivos para médicos (English)	Conozca cómo IHN-CCO paga a un proveedor o grupo de proveedores.
Formulario de solicitud de registro (English)	Utilice este formulario si usted es miembro o alguien que no es el miembro (o su representante legal) y necesita solicitar una copia del registro del miembro para el cual se requiere la autorización del miembro.